Ik ben ouder dan 18 jaar en zal de enige gebruiker zijn van de medicatie.
De medicatie (Ozempic en/of Mounjaro) wordt "Off-label" ingezet. Off-label gebruik betekent dat een medicijn wordt voorgeschreven voor iets anders dan waarvoor het officieel is goedgekeurd.
Ik heb deze vragen eerlijk en volledig ingevuld en ik begrijp dat het belangrijk is dat mijn behandelend arts op de hoogte is van alle informatie over mijn gezondheid. Als ik iets niet vertel, kan dat invloed hebben op mijn behandeling en betekent dat mijn arts daar geen verantwoordelijkheid voor kan nemen.
Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming voor het verwerken van mijn medische en gezondheidsgegevens door Medlose, uitsluitend ten behoeve van de medische intake/vragenlijst, beoordeling door een arts, advisering rondom GLP-1 medicatie, supplementen en leefstijl/coaching.
Ik begrijp dat deze gegevens vertrouwelijk worden behandeld, tijdelijk worden opgeslagen en niet worden gebruikt voor andere doeleinden zonder mijn toestemming. Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.
